[별지 제2호서식]

면책심사 신청서
신 청 인
심사대상자
감사명			감사 연월일		감사자
감 사 지적사항
면책심사 신청사유	공익성
	타당성
	투명성
소속기관의 장 또는 피 감사부서 책임자 의견
		기관장(또는 감사부서 책임자) 확인 (인)
「창원시 적극행정 면책 및 공무원 경고 등 처분에 관한 규정」제9조에 따라 다음과 같이 면책심사를 신청합니다.

210㎜×297㎜(중성지 75g/㎡)

※ 필요시 관련 증명서류 및 의견서 첨부