<별지 제2호 서식>

영조물배상 사고 접수

회 원 명	경남 창원시
가 입 시 설 명		등 록 번 호
사 고 일 자	년 월 일	사 고 시 각
사 고 장 소
사 고 경 위
자치단체 사고처리 업무담당자	소속부서 및 성명 : 전 화 : 팩 스 :
피 해 자 인 적 사 항	성 명 : 연 락 처 :
피 해 사 항	1. 재물 피해(차량일 경우 핗히 차종 및 차량번호 기재) □ 피해목적물 □ 피해추산액 2. 신체 장해 □ 피해자 상태
기 타