<첨부1> 베트남어

예방접종 예진표

Phiếu yêu cầu chuẩn đoán trước khi tiêm phòng

접종대상자 성 명 Họ tên người tiêm chủng		주민등록 번 호 Số chứng minh thư	－	전화번호 (휴대전화) Điện thọai (ĐTDĐ)
보호자성명 Tên người bảo hộ		주민등록 번 호 Số chứng minh thư	－	주 소 Địa chỉ nhà	동(phường) 번지(số nhà) 아파트(chung cư) 동(tòa nhà) 호(số hộ)

◈ 질문사항에 답 해 주세요.

Trả lời các câu hỏi sau.

▪오늘 아픈 곳이 있습니까? 있다면 증상을 적어 주십시오. ( ) Hôm nay, bạn có đau ở đâu không? Hãy ghi những triệu chứng đó ra. ( )	예 có	아니오 không
▪출생 후 지금까지 선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비질환, 혈액 질환으로 진찰받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( ) Từ lúc sinh ra đến bây giờ, nếu bạn đã từng bị bệnh hoặc chữa trị các bệnh như dị tật bẩm sinh, hen suyễn, bệnh phổi, bệnh tim, bệnh thận, bệnh gan, tiểu đường, các bệnh nội tiết, bệnh máu thì ghi tên những bệnh đó ( )	예 có	아니오 không
▪최근 1개월 이내에 홍역, 볼거리, 풍진, 수두 및 기타 전염병을 앓은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어 주십시오. ( ) Một tháng gần đây, bạn có mắc các bênh như bênh sởi, quai bị, rubella, thủy đậu và các bệnh truyền nhiễm khác không? Nếu có hãy ghi lại tên bệnh đó( )	예 có	아니오 không
▪경련을 한 적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랑-바레 증후군 포함)이 있습니까? Bạn có từng bị chứng co giật hoặc các bệnh liên quan về hệ thần kinh não (bao gồm cả hội chứng Guillain-Barre) không?	예 có	아니오 không
▪암. 백혈병, 혹은 면역계 질환으로 최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( ) Trong vòng ba tháng qua, bạn có từng điều trị streroid, kháng sinh chống ung thư, chụp X-ray do mắc các bênh như ung thư. bệnh bạch cầu, các bệnh về miễn dịch hay không? Nếu có, hãy viết tên căn bệnh đó ra( )	예 có	아니오 không
▪최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린를 투여 받은 적이 있습니까? Trong một năm gần đây bạn có từng được tiêm thuốc miễn dịch globulin hoặc truyền máu không ?	예 có	아니오 không
▪지금까지 약이나 음식물(달걀 등)로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까? ( ) Cho đến nay, thuốc hoặc thực phẩm ( như trứng, vv) có từng làm bạn phát ban hoặc các triệu chứng dị ứng không ?( )	예 có	아니오 không
▪예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종 명을 적어 주십시오. (예방접종 명 : ) Sau khi tiêm phòng, bạn có từng bị các phản ứng phụ không? Nếu có hãy nói tên loại tiêm phòng đó. (Tên của loại tiêm phòng: )	예 có	아니오 không
▪최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? (예방접종 명 : ) Trong 1 tháng gần đây, bạn có tiêm phòng không? (Tên của loai tiêm phòng : )	예 có	아니오 không

◈ 오늘 할 예방접종에 ◯표 해 주세요.

Hãy đánh dấu ○ vào mục cần tiêm chủng.

B.C.G B.C.G vắcxin phòng lao	1차 lần 1
B형 간염 Viêm gan B	1차 lần 1		2차 lần 2		3차 lần 3
DTaP bạch cầu, uồn ván, ho gà	1차 lần 1		2차 lần 2		3차 lần 3	4차(18개월 추가) tiêm bổ sung ở18 tháng		5차(만4~6세 추가) tiêm bổ sung ở 4~6 tuổi
소아마비(폴리오) bệnh bại liệt (Folio)	1차 lần 1		2차 lần 2		3차 lần 3	×		만4～6세 추가 tiêm bổ sung ở 4~6 tuổi
MMR(홍역,볼거리,풍진) (bệnh sởi, quai bị, rubella )	12 ～ 15개월 tiêm ngừa từ 12 ～ 15 tháng					2차(만4~6세 추가) lần 2 (tiêm bổ sung ở 4~6 tuổi)
수 두 Bệnh thủy đậu	12 ～ 15개월 tiêm ngừa từ 12 ～ 15 tháng
일본뇌염(사백신) Viêm não Nhật Bản (vắcxin bất hoạt)	1차 lần 1			2차 lần 2	3차 lần 3	4차(만6세) từ 6 tuổi	5차(만12세) từ 12 tuổi
Td Td vắcxin uốn ván bạch cầu	1차 lần 1
khác
－ 예방접종기록의 정보는 감염병 예방차원에서 국민의 건강보호를 위해 수집됩니다. (감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제28조 및 같은 법 시행규칙 제23조). Thông tin về hồ sơ tiêm chủng phòng ngừa được thu thập nhằm mục đích phòng ngừa các bệnh truyền nhiễm để bảo vệ sức khỏe cộng đồng.(Điều 23 và điều 28 của luật thi hành về quản lý và phòng ngừa bệnh truyền nhiễm). - 수집된 정보가 피접종자의 누락접종과 중복접종을 방지하고 예방접종증명서 발급을 위해 접종기관 간에 공유되는 것에 동의합니다. Tôi xin đồng ý cung cấp và chia sẻ các thông tin cho các cơ quan tiêm chủng để được cấp giấy chứng nhận tiêm phòng và phòng tránh tiêm chủng lặp lại hoặc chưa tiêm phòng. － 담당의사의 진찰결과 및 이상반응에 대한 설명을 듣고 상기 예방접종을 하겠습니다. Tôi đã nghe rõ các giải thích của bác sỹ về kết quả chuẩn đoán, phản ứng phụ và thực hiện tiêm phòng.
201 년 월 일 보호자 성명 (사인) Ngày tháng năm 2012 Tên người bảo hộ (Ký tên)
〔의사 기입란〕 〔Phần dành cho bác sỹ〕 ▐ 체온 : ℃ ▐ 이상반응 설명 여부 : ▐ 진찰소견 및 특이사항 : Nhiệt độ cơ thể : ℃, Đã (chưa) giải thích tác dụng phụ : Ý kiến bác sỹ và các điểm đăc biệt trong chuẩn đoán : 이상의 문진 및 진찰결과 예방접종이 가능, 불가능 합니다. 진료의사 서명 Xem kết quả chuẩn đoán để biết được có khả năng, hoặc không có khả năng tiêm phòng. Chữ ký bác sỹ:

창원시/보건소

Trung tâm y tế thành phố Changwon