<영어>

예방접종 예진표

A Preliminary Checkup for National Immunization Program

접종대상자성 명 Name		주민등록 번 호 Civil Registration number	－	전화번호 (휴대전화) Telephone # (cell phone)
보호자성명 Guardian Name		주민등록 번 호 Civil Registration number	－	주 소 Address

◈ 질문사항에 답 해 주세요.

Answer the following questions.

▪오늘 아픈 곳이 있습니까? 있다면 증상을 적어 주십시오. ( ) Do you have any illness today? If you do, please write down your symptoms. ( )	예 Yes	아니오 No
▪출생 후 지금까지 선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비질환, 혈액질환으로 진찰받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.( ) Have you ever examined or been treated for these kinds of disease like congenital malformations, asthma, lung disease, heart disease, kidney disease, liver disease, diabetes and endocrine disease, and blood dyscrasia. If you have, please write down yours. ( )	예 Yes	아니오 No
▪최근 1개월 이내에 홍역, 볼거리, 풍진, 수두 및 기타 전염병을 앓은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어 주십시오.( ) Within the last 1 month, have you suffered from epidemic diseases? Like measles, mumps, rubella, chicken pox and others. If you have, please write down your illness. ( )	예 Yes	아니오 No
▪경련을 한 적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랑-바레 증후군 포함)이 있습니까? Have you ever experienced a cerebral nerve system related disorder(including Guillain-Barre Syndrome)? If you have, please write down your illness.	예 Yes	아니오 No
▪암. 백혈병, 혹은 면역계 질환으로 최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.( ) Have you undergone treatment like Steroids-therapy, chemotherapy or radiation therapy the last 3months, owing to cancer, leukemia or immune system disease. If you have, please write down your illness.( )	예 Yes	아니오 No
▪최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린를 투여 받은 적이 있습니까? Have you got a treatment with immune globulin or a blood-transfusion within the last a year?	예 Yes	아니오 No
▪지금까지 약이나 음식물(달걀 등)로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?( ) Have you ever had an allergy(like a rash etc.) to a medicine or food(an egg etc.)? ( )	예 Yes	아니오 No
▪예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종 명을 적어 주십시오. (예방접종 명 : ) Have you ever experienced side-effects or abnormal symptoms(an allergy reaction etc.) after vaccination? If you have, please write down the name of vaccine. (the name of vaccine : )	예 Yes	아니오 No
▪최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까?(예방접종 명 : ) Have you been vaccinated within the last 1 month? (the name of vaccine : )	예 Yes	아니오 No

◈ 오늘 할 예방접종에 ◯표 해 주세요.

Please check "○" for vaccinations you're going to get today.

B.C.G	1차 1st.
B형 간염 Hepatitis B	1차 1st.	2차 2nd.		3차 3rd
DTaP	1차 1st.	2차 2nd.		3차 3rd	4차(18개월 추가) 18months (additional)		5차(만4~6세 추가) 4-6 years old (additional)
소아마비(폴리오) Polio	1차 1st.	2차 2nd.		3차 3rd	×		만4~6세 추가 4-6 years old (additional)
MMR(홍역,볼거리,풍진) (Measles, mumps and rubella)	12~15개월 12-15months				만4~6세 추가 4-6 years old (additional)
수 두 Varicella	12~15개월 12-15months
일본뇌염(사백신) Japanese Encephalitis (Vaccine)	1차 1st.		2차 2nd.	3차 3rd	만6세 6 years old	만12세 12 years old
Td	1차 1st.
기타the others
－ 예방접종기록의 정보는 감염병 예방차원에서 국민의 건강보호를 위해 수집됩니다. (감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제28조 및 같은 법 시행규칙 제23조). Information on vaccination records are collected in order to protect the people`s health from infectious diseases. (Article 28 of the「Law of Prevention and Control of Infectious Diseases」and Article 23 of the enforcement regulation of this law) - 수집된 정보가 피접종자의 누락접종과 중복접종을 방지하고 예방접종증명서 발급을 위해 접종기관 간에 공유되는 것에 동의합니다. I agree that these information are collected to prevent from missing or duplicating of vaccination and to be shared between agencies for issue of vaccination certificates. － 담당의사의 진찰결과 및 이상반응에 대한 설명을 듣고 상기 예방접종을 하겠습니다. Doctor notified me of the adverse reactions to the vaccine and the examination results. Now I would get a vaccination.
201 년 월 일, 보호자 성명 (인) 201 year month date, Guardians name : (Signature)
〔의사 기입란〕 〔Doctors use Only〕 ▐ 체온 : ℃ ▐ 이상반응 설명 여부 : ▐ 진찰소견 및 특이사항 : Temperature: ℃, Whether the adverse reaction to the vaccine descripted: , Physician examination, and Uniqueness: 이상의 문진 및 진찰결과 예방접종이 가능, 불가능 합니다. 진료의사 서명 According to all these questionnaire and the examination, vaccination is Possible or Not Possible. Doctors signing:

창원시 / 보건소

Public Health Center/ Changwon City