.<일본어>                            예방접종 예진표

予防接種予診票

접종대상자성 명 接種対象者氏 名		주민등록 번 호 住民登録 番 号	－	전화번호 (휴대전화)電話番号 (携帯電話)
보호자성명保護者氏名		주민등록 번 호 住民登録 番 号	－	주 소 住 所

◈ 질문사항에 답 해 주세요.

◈ 下記の質問にお答え下さい。

▪오늘 아픈 곳이 있습니까? 있다면 증상을 적어 주십시오 ▪今日、普段と違って具合の悪いところがありますか。あれば症状をご記入ください。 ( )	예 はい	아니오 いいえ
▪ 출생 후 지금까지 선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비질환, 혈액질환으로 진찰받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어 주십시오. ▪生まれてから今までに先天性異常、喘息、肺・心臓・腎臓・肝臓疾患、糖尿、内分泌疾患、 血液疾患にかかり、医師に診断を受けたり治療を受けたことがありますか。 あれば病名をご記入ください。 ( )	예 はい	아니오 いいえ
▪ 최근 1개월 이내에 홍역, 볼거리, 풍진, 수두 및 기타 전염병을 앓은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어 주십시오. ▪最近1ヶ月以内に麻疹、おたふく風邪、風疹、水痘、その他の伝染病にかかったことがありますか。 あれば病名をご記入ください。 ( )	예 はい	아니오 いいえ
▪경련을 한 적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랑-바레 증후군 포함)이 있습니까? ▪今までにけいれんを起こしたり、その他の脳神経系の疾患（ギラン・バレー症候群を含む） にかかったことがありますか。 ( )	예 はい	아니오 いいえ
▪ 암. 백혈병, 혹은 면역계 질환으로 최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ▪ ガン、白血病、または免疫系疾患の治療のため、最近3ヶ月以内にステロイド剤、抗ガン剤、 放射線治療を受けたことがありますか。あれば具体的にご記入ください。 ( )	예 はい	아니오 いいえ
▪최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린를 투여 받은 적이 있습니까? ▪1年以内に輸血を受けたり、免疫グロブリンの投与を受けたことがありますか。 ( )	예 はい	아니오 いいえ
▪ 약이나 음식물(달걀 등)로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까? ▪ 薬や食品（鶏卵など）で皮膚に発しんや蕁麻疹などのアレルギー症状を発したことがありますか。 ( )	예 はい	아니오 いいえ
▪예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종 명을 적어 주십시오. ▪これまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなったことがありますか。あれば予防接種名をご記入ください。 (예방접종명 予防接種名： )	예 はい	아니오 いいえ
▪최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? ▪最近1ヶ月以内に予防接種を受けましたか。 (예방접종명 予防接種名： )	예 はい	아니오 いいえ

◈ 오늘 할 예방접종에 ◯표 해 주세요.

◈ 今日受ける予防接種に◯印をつけてください。

B.C.G(결핵) B.C.G（結核）	1차 1次
B형 간염 B型肝炎	1차 1次	2차 2次		3차 3次
DTaP	1차 1次	2차 2次		3차 3次	4차(18개월 추가) 4次（18ヶ月追加）		5차(만4~6세 추가) 5次（満4~6歳追加）
소아마비(폴리오) 小児麻痺（ポリオ）	1차 1次	2차 2次		3차 3次	×		만4~6세 추가 満4~6歳追加
MMR(홍역,볼거리,풍진) MMR(麻疹、おたふく風邪、風疹)	12~15개월 12~15ヶ月				만4~6세 추가 満4~6歳追加
수 두 水痘	12~15개월 12~15ヶ月
일본뇌염(사백신) 日本脳炎 (不活化ワクチン)	1차 1次		2차 2次	3차 3次	만6세 満6歳	만12세 満12歳
Td	1차 1次
기타 その他
－ 예방접종기록의 정보는 감염병 예방차원에서 국민의 건강보호를 위해 수집됩니다, (감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제28조 및 같은 법 시행규칙 제23조). － 予防接種に関する記録の情報は、感染症予防の観点から国民の健康保護のために収集されます。 （感染症の予防と管理に関する法律第28条および同法施行規則第23条） - 수집된 정보가 피접종자의 누락접종과 중복접종을 방지하고 예방접종증명서 발급을 위해 접종기관 간에 공유되는 것에 동의합니다. - 収集された情報が被接種者の接種漏れ及び重複接種を防止し、予防接種証明書の発行のために接種機関の間で 共有されることに同意します。 － 담당의사의 진찰결과 및 이상반응에 대한 설명을 듣고 상기 예방접종을 하겠습니다. － 担当医の診察を受け、副反応について説明を受けた上で上記の予防接種を希望します。
201 年 月 日 보호자성명 (인） 保護者氏名 (印）
〔의사 기입란〕 ▐ 체온 : ℃ ▐ 이상반응 설명여부 : ▐ 진찰 소견 및 특이사항 : 〔医師の記入欄〕 ▐ 体温 : ℃ ▐ 副反応などについての説明 : ▐ 診察所見及び特異事項 : ▐ 이상의 문진 및 진찰결과 예방접종이 가능, 불가능 합니다. 진료의사 서명 ▐ 以上の問診及び診察の結果、予防接種は 可能・見合わせる。 医師の署名

창원시 / 보건소

昌原市 / 保健所