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예방접종 예진표

预防接种 预诊表

접종대상자성 명 被接种人 姓名		주민등록 번 호 居民 身份证号码	－	전화번호 (휴대전화) 电话号码 （手机）
보호자성명 保护者姓名		주민등록 번 호 居民 身份证号码	－	주 소 住所	동(洞) 번지(番地) 아파트(公寓) 동(棟) 호(號)

◈ 질문사항에 답 해 주세요.

回答提问

▪오늘 아픈 곳이 있습니까? 있다면 증상을 적어 주십시오. ( ) 今天有不舒服的地方吗？如果有的话，请写上症状。( )	예是	아니오 否
▪출생 후 지금까지 선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비질환, 혈액질환으로 진찰받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.( ) 出生后至今因为先天性畸形，哮喘，肺疾病，心脏病，肾脏疾病，肝脏病, 糖尿, 内分泌疾病， 血液疾病等 , 接受过 査診 或 治疗吗？如果有的话，请写上病名。( )	예是	아니오 否
▪최근 1개월 이내에 홍역, 볼거리, 풍진, 수두 및 기타 전염병을 앓은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어 주십시오.( ) 最近一个月内是否得过麻疹，痄腮，风疹，水痘等其他传染病？如果有的话，请写上病名。 ( )	예是	아니오 否
▪경련을 한 적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랑-바레 증후군 포함)이 있습니까? 是否有抽搐或者其他脑神经疾病？	예是	아니오 否
▪암. 백혈병, 혹은 면역계 질환으로 최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( ) 因为癌症，白血病，或者免疫性疾病，在最近三个月内接受过 固醇劑, 抗癌剂，放射线的治疗吗？ 如果有的话，请写上病名。( )	예是	아니오 否
▪최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린를 투여 받은 적이 있습니까? 最近一年内输过血吗？用过免疫globulin 球蛋白的药吗？	예是	아니오 否
▪ 약이나 음식물(달걀 등)로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?( ) 是否因为药物，食物（鸡蛋等）引起過 荨麻疹，出疹子等症状？ ( )	예是	아니오 否
▪예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종 명을 적어 주십시오. (예방접종 명 ) 预防接种后出现过异常反应吗？如果有的话，请写下接受什么接种后的。 (接种名称 : )	예是	아니오 否
▪최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까?(예방접종 명 : ) 最近一个月内 接受 过预防 接種 嗎？ (接种名称 : )	예是	아니오 否

◈ 오늘 할 예방접종에 ◯표 해 주세요.

请在今天打算接种的名称后打上◯。

B.C.G(결핵) 结核	1차 第1回
B형 간염 B( 乙 )型肝炎	1차 第1回	2차 第2回		3차 第3回
DTaP 白喉, 破伤风, 百日咳	1차 第1回	2차 第2回		3차 第3回	4차(18개월 추가) 18个月后再加1回		5차(만4~6세 추가) 满4~6岁再加1回
소아마비(폴리오) 小儿麻痹	1차 第1回	2차 第2回		3차 第3回	×		만4~6세 추가 满4~6岁再加1回
MMR(홍역,볼거리,풍진) 紅疫, 流行性耳下腺炎, 风疹	12~15개월 12~15个月				만4~6세 추가 满4~6岁再加1回
수 두 水 痘	12~15개월 12~15个月
일본뇌염(사백신) 日本脑炎	1차 第1回		2차 第2回	3차 第3回	만6세 满6岁再加1回	만12세 满12岁再加1回
Td 破伤风 白喉	1차 第1回
기타 其他
－ 예방접종기록의 정보는 감염병 예방차원에서 국민의 건강보호를 위해 수집됩니다, (감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제28조 및 같은 법 시행규칙 제23조). 预防接种记录信息是为了提前预防传染病,保护国民健康而收集的。 - 수집된 정보가 피접종자의 누락접종과 중복접종을 방지하고 예방접종증명서 발급을 위해 접종기관 간에 공유되는 것에 동의합니다. 为了防止遗漏或者重复接种，和发行预防接种症书，我同意在接种机关间共有情报。 － 담당의사의 진찰결과 및 이상반응에 대한 설명을 듣고 상기 예방접종을 하겠습니다. 按负责医生的诊断结果和对异常反應的说明告知后，我接受接种。
201 年 月 日 보호자 성명 (인) 保护者姓名 (簽名)
〔의사 기입란〕 [醫生專塡] ▐ 체온 : ℃ ▐ 이상반응 설명여부 : ▐ 진찰 소견 및 특이사항 : 體溫 : ℃ 異常反應 說明 與否 : 診査 意見 及 特異事項 : ▐ 이상의 문진 및 진찰결과 예방접종이 가능, 불가능 합니다. 진료의사 서명 按以上問診檢査結果,预防接種 可,不可 診斷醫生 簽名

창원시/ 보건소

昌原市 / 保健所