[별지 제5호서식]						(앞면)
약국개설등록신청서						처리기간
						3일
약국의 명칭			전화번호
약국의 소재지		(담당자 성명 및 전화번호)
약국의 영업면적
신청인	성명		면허번호
	주민등록번호		등록기준지
결 격 사 유		「약사법」제76조제1항에 따른 개설등록의 취소사실 유무	□ 있음 □ 없음
		약사에 관한 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무	□ 있음 □ 없음
등록신청의 구분		□ 신규등록 □ 개설자 변경
「약사법 시행규칙」제7조에 따라 위와 같이 약국개설의 등록을 하고자 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
마산시보건소장 귀하					수수료
					10,000원
구비서류 사진(3㎝×4㎝) 2장
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]