■ 선박의 입항 및 출항 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식]

민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

공사ㆍ작업 허가신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 기재하지 않으며, 호출부호가 없는 선박은 호출부호란에 선박번호를 기재하십시오.

접수번호

접수일

허가번호

처리기간

1일

신청인

업체명(또는 성명)

사업자등록번호(또는 생년월일)

전화번호(휴대폰)

업체코드

주소

선박

IMO번호(또는 호출부호)

연도-입항횟수-신청횟수

선명

총톤수(G/T)

공사

ㆍ

작업

종류

내용

방법

기간

년     월     일     시부터         년     월     일     시까지

장소

허가조건

「선박의 입항 및 출항 등에 관한 법률」 제41조제1항 및 같은 법 시행규칙 제25조제1항에 따라 공사작업 허가를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

지방해양수산청장 또는 시ㆍ도지사 귀하

첨부서류

1. 작업계획서(취급장비 명세를 포함합니다)

2. 해당 작업에 필요한 작업자의 자격증 사본 1부

수수료

1천원

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	허가 확인 날인		‣	발 급

신청인

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

지방해양수산청 또는 시ㆍ도

제     호

공사ㆍ작업 허가 확인

「선박의 입항 및 출항 등에 관한 법률」 제41조제1항 및 같은 법 시행규칙 제25조제2항에 따라 위와 같이 허가합니다.

년      월      일

지방해양수산청장 또는 시ㆍ도지사	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]